Polio Place

Update on Anesthesia
Selma H. Calmes MD, Retired Anesthesiologist

Many polio patients fear anesthesia. Multiple surgeries in childhood were common for those who had polio and anesthesia care then was not as sophisticated as it is today. Modern anesthesia is much improved since the time of polio epidemics! In this session, an anesthesiologist familiar with modern anesthesia practice and polio will answer recent, common questions asked by post-polio patients. If time, the audience can ask their own questions.

1. “Do I really need to have a colonoscopy? It requires anesthesia, and I’m afraid of that.”

Colon cancer is the third most commonly diagnosed cancer and the third leading cause of death from cancer in the US. About 5% of Americans will be diagnosed with colon cancer in their life-time. Colonoscopy (looking at the lower part of the intestine with a flexible telescope, to identify early/possible colon cancer) is currently the most accepted way to identify early colon cancer; it has been well-documented to save lives because early lesions can be identified and removed. Newer tests (virtual colonoscopy, stool DNA mutation tests and immunochemical Fecal Occult Blood Tests (FOBT) have been developed recently, but only virtual colonoscopy has been compared with colonoscopy. It compares favorably, but it is not possible to treat lesions found. If lesions are found, you must still have regular colonoscopy. There may also be problems with insurance payment for virtual colonoscopy.

Colonoscopy is recommended for everyone over age 50 years, earlier if you have a family history of colon cancer or other risk factors. You must have a bowel prep, to remove stool so the endoscopist can see lesions, and anesthesia (sedation) is usually given for patient comfort—bowel inflation with gas, to distend the colon, is needed, and is uncomfortable.

You need to commit to getting screened somehow for colon cancer. Which screening is best depends on you and your MD’s experience. Colonoscopy should be done by an experienced Board-Certified gastroenterologist, in a certified out-patient facility. The risk of anesthesia is small compared to the risk of colon-cancer.

2. Why is it so hard to link up ahead of time with the anesthesiologist who will do my case?

Daily anesthesia staffing is a complex equation! It is extremely difficult to know ahead of time who will be doing which case on a particular day. There is a constant flux of anesthesia staff (people get sick), other needed staff such as techs, incoming emergency cases, obstetric anesthesia cases, cases may move from one OR to another for equipment or staffing problems and so on. And, anesthesia group size is increasing; it is not unusual to have groups of over 100 anesthesiologists.

So, what can you do, given these problems? Two helpful possibilities follow:

a. If at all possible, try to have your operation at a major university hospital. This gives the best chance of getting quality care (not only anesthesia care). Check its accreditation data on the Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations web site. Many states also have hospital quality data on the web. Most academic hospitals also have pre-operative clinics in which patients are screened ahead of time. These are extremely helpful in identifying and preparing for difficult patients. They also have an array of expert physicians in many areas. Especially important here is ICU care and MDs capable of handling respiratory failure postoperatively.

b. Use your surgeon to lead the way to the anesthesia department. Surgeons and anesthesiologists work together daily and often become “teams,” making it easier for them to work together on a difficult patient. When an operation is being planned, explain your post-polio issues (scoliosis, pulmonary failure and a history of iron lung use are red flags here!) and ask that they be noted during scheduling and also if the surgeon could speak with the anesthesia department ahead of time, to warn anesthesia staff you’re coming and what the issues are.

3. What’s new in anesthesia that I need to know?

This is a brief listing. Answers will be expanded as time allows in the session.

a. Better measurement of quality of care in anesthesia and better recognition of where problems are and how they could be improved.

b. Increasingly sophisticated knowledge of ventilation problems and better management of respiratory problems postop.

c. Recognition that many patients are left with residual neuromuscular block and the possible complications.

d. The desirability of using both regional anesthesia and general anesthesia together, for improved outcome.

e. Shortages of standard anesthesia medications are happening, due to changes in the pharmaceutical industry. This has caused many problems.

f. Does the medical literature document anesthesia problems for post-polio patients? A 2013 review found no unusual problems and that regional anesthesia was not reported to cause worsening of PPS.

4. What are the issues in bariatric (intestinal surgery that can facilitate weight loss) surgery for post-polio patients?

This sounds like a “quick fix” for obesity but is an area full of possible problems. There are no reports of post-polio patients having bariatric surgery.

Possible problems relate to the disease obesity (diabetes, presence of sleep apnea, presence of a fatty liver, the increased difficulty of anesthetizing obese people), where the procedure is done (out-patient facility/in a hospital), the procedure done (lap band or gastric bypass) and who does the operation. Lap band (placing a flexible plastic band with an injection port around the upper stomach and inflating the band as needed) sounds simple and quick, but the bands can have complications and may need to be removed.

Best results come from dedicated teams, including a dietitian, at academic medical centers. Long-term follow-up is essential!
 

Actualización en Anestesia
Dra. Selma H. Calmes, Anestesióloga Jubilada

Muchos pacientes con secuelas de poliomielitis temen a la anestesia. Era común que estas personas se sometieran a múltiples cirugías en la infancia y los cuidados de la anestesia no estaban tan avanzados como lo están ahora. ¡La anestesia moderna ha mejorado mucho desde la época de las epidemias de poliomielitis! En esta sesión una anestesióloga, familiarizada con la práctica anestésica moderna y la poliomielitis, responderá a las preguntas recientes más frecuentes formuladas por pacientes con post-poliomielitis. Si el tiempo lo permite, el público puede hacer sus propias preguntas.

1. "¿Realmente necesito hacerme una colonoscopia? Se requiere anestesia y le tengo temor".

El cáncer de colon es el cáncer que, en tercer lugar, se diagnostica más comúnmente y la tercera causa principal de muerte por cáncer en los EE.UU. Alrededor del 5% de los estadounidenses serán diagnosticados con cáncer de colon en un momento de sus vidas. La colonoscopia (observación de la parte inferior del intestino con un endoscopio flexible, para identificar tempranamente un posible cáncer de colon) es en la actualidad la forma más aceptada para identificar el cáncer de colon en etapas tempranas; ha sido bien documentada para salvar vidas porque las lesiones tempranas pueden identificarse y eliminarse. Se han desarrollado recientemente nuevos exámenes (colonoscopia virtual, pruebas de mutación de ADN en heces y análisis inmunoquímico de sangre oculta en heces [FOBT, por sus siglas en inglés]), pero sólo la colonoscopia virtual se ha comparado con la colonoscopia. La comparación es favorable, pero no es posible tratar las lesiones encontradas. Si se encuentran lesiones, aún así debe hacerse la colonoscopia regular. También puede haber problemas con el pago del seguro médico para la colonoscopia virtual.

La colonoscopia se recomienda para las personas mayores de 50 años, o antes si se tienen antecedentes familiares de cáncer de colon o de otros factores de riesgo. Usted debe tener una preparación del intestino para eliminar las heces y que el endoscopista pueda ver las lesiones; por lo general, la anestesia (sedación) se da para la comodidad del paciente mediante la insuflación con gas del intestino, ya que se requiere distender el colon, y eso es incómodo.

El paciente necesitará comprometerse a la realización de ciertas pruebas de detección sistemática de cáncer de colon. La decisión de cuál es la mejor opción de detección depende de usted y de la experiencia de su médico. La colonoscopia debe realizarse por un gastroenterólogo experimentado y certificado, y en un centro ambulatorio acreditado. El riesgo de la anestesia es pequeño en comparación con el riesgo de padecer cáncer de colon.

2. ¿Por qué es tan difícil vincularme con anticipación con el anestesiólogo que llevará mi caso?

¡La distribución diaria del personal de anestesiología es compleja! Y resulta extremadamente difícil saber de antemano quién va a intervenir en un caso determinado en un día particular. Hay un flujo constante de este personal (algunos se enferman) y el resto del personal necesario para procedimientos técnicos, casos de emergencia o de anestesia obstétrica, puede desplazarse sucesivamente de un cubículo operatorio a otro por problemas de equipo o distribución de personal. Además, el tamaño del grupo de anestesia es cada vez mayor y no es raro ver grupos de más de 100 anestesiólogos.

Así que, ¿qué se puede hacer ante estos problemas? Dos posibilidades útiles son las siguientes:

a. Si es posible, trate de programar su operación en un importante hospital universitario. Esto da una mejor oportunidad de obtener atención de calidad (no sólo en anestesia). Revise los datos de acreditación en la página de internet de la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atención de la Salud. Muchos estados en EE.UU. también tienen datos de calidad del hospital en sus cibersitios. La mayoría de los hospitales universitarios cuentan con clínicas preoperatorias en las que se examinan a los pacientes antes del procedimiento. Éstas son de gran ayuda en la identificación y preparación de los pacientes difíciles. También cuentan con una gran variedad de médicos expertos en muchas áreas. Especialmente importante en este caso son la atención en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y la presencia de médicos capaces de manejar la insuficiencia respiratoria en el periodo postoperatorio.

b. Recurra a su cirujano para dirigir su ingreso al departamento de anestesia. Los cirujanos y anestesiólogos trabajan juntos todos los días y, a menudo, se convierten en "equipos" para hacerlo más fácilmente con un paciente difícil. Cuando se esté planificando su operación, explique sus problemas post-poliomielíticos (¡son señales de alerta la escoliosis, la insuficiencia pulmonar y un historial de uso del pulmón de acero!) y pida que se documenten durante la programación y que el cirujano pueda hablar con el departamento de anestesia antes del procedimiento a fin de advertir al personal de anestesia sobre el ingreso de usted y alertarlos sobre los problemas que tiene.

3. ¿Qué hay de nuevo en la anestesia y que yo necesite saber?

Esta es una breve lista. Las respuestas pueden ampliarse según el tiempo disponible en la sesión.

a. Mejor medición de la calidad de la atención en la anestesia y un mayor reconocimiento de los problemas que se tienen y cómo podrían mejorarse.

b. Conocimiento cada vez más profundo de los problemas de ventilación y una mejor atención de los problemas respiratorios postoperatorios.

c. Reconocimiento de que muchos pacientes quedan con bloqueo neuromuscular residual y de las posibles complicaciones.

d. Conveniencia de utilizar tanto la anestesia regional como la anestesia general en conjunto para obtener un mejor resultado.

e. Reconocimiento de que hay escasez de medicamentos anestésicos estándar debido a cambios en la industria farmacéutica. Esto ha causado muchos problemas.

f. ¿La literatura médica documenta los problemas en los pacientes con post-poliomielitis? Una revisión de 2013 no encontró problemas inusuales y se reportó que la anestesia regional no causa exacerbación del Síndrome Post-Polio (SPP).

4. ¿Cuáles son los problemas en la cirugía bariátrica (cirugía intestinal que puede facilitar la pérdida de peso) para los pacientes con post-poliomielitis?

Esto suena como una "solución rápida" para la obesidad, pero es un área llena de posibles problemas. No hay reportes de pacientes post-poliomielitis que se hayan sometido a cirugía bariátrica.

Los posibles problemas se relacionan con la obesidad (diabetes, apnea del sueño, hígado graso, mayor dificultad para anestesiar a las personas obesas), con el tipo de realización del procedimiento (ambulatorio o intrahospitalario), con la técnica operatoria (banda gástrica ajustable laparoscópica (“lap band”) o derivación gástrica (”bypass”) y dependiendo de quién realice la operación. La banda gástrica (colocación de una banda de plástico flexible con un puerto de inyección alrededor de la parte superior del estómago que se infla según sea necesario) suena simple y rápido, pero las bandas puede tener complicaciones y ser necesario extraerlas.

Los mejores resultados se obtienen con equipos especializados, incluyendo un dietista, y la realización del procedimiento en centros médicos académicos. ¡Es esencial un seguimiento de largo plazo!

Translation by Martha Castilleja 

Anesthesia

Modern anesthesia has become extremely safe, but many survivors fear it because of reports of problems during and after anesthesia. Potential problems include a greater sensitivity to the paralyzing drugs (muscle relaxants), possible need for mechanical ventilation after surgery, and pain problems after surgery. All survivors, especially those with a history of respiratory involvement, need to tell their surgeon and anesthesiologist about having had polio (Calmes, 1997).

The kind of anesthesia chosen – general, regional, or monitored anesthesia care – depends on what operation is being done, the individual's medical conditions and desires, and the skills of the anesthesiologist and surgeon. There are theoretical reasons to choose regional anesthesia if possible, because it decreases the stress hormone response to surgery (Barker et al., 1995). Planning the proper anesthesia can only take place after the anesthesiologist learns of the survivor's medical problems and takes into consideration the treatment plans for the period after surgery, such as whether mechanical ventilation might be needed, and how pain will be treated.

Past reports of not being able to reverse muscle relaxants, most likely due to drug overdose, have contributed to the fear of general anesthesia. Polio survivors are very sensitive to muscle relaxants because they have fewer neurons to block (Gyermek, 1990). The muscle paralyzing drug curare is rarely used today. Anesthesiologists now choose from better and more controllable muscle relaxant drugs and routinely measure each person's response to muscle relaxants using a nerve stimulator. A safe approach is for the anesthesiologist to use only half the normal dose at first and see how the individual does. More anesthetic muscle relaxant can be added, if needed, and the possibility of overdose is decreased.
No published study documents anesthesia problems in polio survivors. However, some survivors have thought that their typical post-polio symptoms became worse after regional anesthesia.

If spinal anesthesia is used, the current recommendation, for the general population as well as survivors, is to use the local anesthetic bupivacane instead of lidocaine. There are reports of possible nerve damage with lidocaine. It is considered to be safe for dental anesthesia and epidural anesthesia.

Post-operative mechanical ventilation may be necessary to help with breathing after surgery, especially major surgery. More common in the survivor who currently uses mechanical ventilation or needed it in the past, post-operative mechanical ventilation allows the lungs time to recover from the effects of surgery and anesthesia.

Many survivors seem to be very sensitive to pain, particularly in long-paralyzed limbs, and to need additional pain medicine post-operatively. It is important that post-operative pain management be planned. A combination of approaches often works best.

The surgeon can inject local anesthetic at the surgical site; the anesthesiologist can give pain medication, so it is working when the individual awakens; and the patient can be given continuous infusions of pain medications that can be self-adjusted.

One of the most important decisions related to surgery is where the operation should take place. Questions to ask include:

• Does the hospital have a surgical team with experience in caring for polio survivors or people with neuromuscular disease?
• Is the ICU available if post-operative mechanical ventilation is needed?
• Is the anesthesiologist available ahead of time and does he/she show concern for post-polio problems?
• Does the anesthesiologist measure neuromuscular transmission routinely and will he/she in this case?
• Does the surgeon seem aware of possible post-operative problems from polio?

Major medical centers with academic training programs in anesthesiology and an affiliated rehabilitation unit most often meet these criteria. People with fewer post-polio problems might be considered for surgery in an outpatient surgery unit, if it met the criteria above and if the individual has assistance at home after being discharged.

One should expect to see the anesthesiologist before having elective surgery to discuss one's health and concerns about anesthesia. If an individual is unable to communicate, it is important that an advocate who knows the potential problems speak with the anesthesiologist. If the anesthesiologist for either elective or emergency surgery does not seem to show proper concern, the individual has the right to refuse surgery until he or she is comfortable with the relationship. However, emergency operations are more difficult because there is little time to plan.

For any surgery, polio survivors should be in the best possible health pre-operatively.

Excerpt from the "Handbook on the Late Effects of Poliomyelitis for Physicians and Survivors" ©1999

ANESTESIA

La anestesia moderna ha llegado a ser muy segura, sin embargo, muchos sobrevivientes de poliomielitis le tienen temor debido a reportes de problemas durante y después de la anestesia. Los potenciales problemas incluyen, una mayor sensibilidad a los medicamentos inmovilizantes (relajantes musculares), la posible necesidad de ventilación mecánica y problemas de dolor después de la cirugía. Todos los sobrevivientes de la Poliomielitis, especialmente aquellos con historia de complicaciones respiratorias, necesitan decirle a su cirujano y anestesiólogo que tuvieron poliomielitis.

El tipo de anestesia - general, regional, o local- se elige dependiendo de la cirugía que se vaya a realizar, las condiciones médicas del individuo y la pretensión y habilidades del anestesiólogo y cirujano. Hay razones teóricas para elegir, si es posible, la anestesia regional, porque disminuye la respuesta hormonal al estrés quirúrgico. Planificar la anestesia apropiada sólo puede hacerse después que el anestesiólogo entienda los problemas médicos de los sobrevivientes de la Poliomielitis, y tome en consideración, planes de tratamiento para el período postquirúrgico, como si podría necesitarse la ventilación mecánica, y cómo tratará el dolor.

Existen informaciones pasadas, de no haber podido revertir el efecto de los relajantes musculares, muy probablemente debido a sobredosis del medicamento, que han contribuido al miedo a la anestesia general. Los sobrevivientes de la poliomielitis son muy sensibles a los relajantes musculares porque tienen menos neuronas a bloquear. El curare, medicamento que paraliza los músculos, raramente es utilizado. Los anestesiólogos pueden elegir entre mejores y más controlables medicamentos relajantes musculares, además de que por rutina miden la respuesta de cada persona a los relajantes musculares, usando un estimulador del nervio. Un método seguro para el anestesiólogo es utilizar al inicio sólo la mitad de la dosis normal y observar cómo reacciona el individuo. Si es necesario, puede agregarse más relajante muscular , y la posibilidad de una sobredosis disminuye.

Ningún estudio publicado documenta problemas anestésicos en sobrevivientes de la poliomielitis. Sin embargo, algunos sobrevivientes han reportado que sus síntomas típicos de la post-poliomielitis empeoraron después de una anestesia regional.

Si se utiliza la anestesia espinal, la recomendación actual, para la población en general, así como para los sobrevivientes de la Poliomielitis, es utilizar el bupivacaina[1], anestésico local, en vez de la lidocaína. Hay informes de posible daño del nervio con lidocaína. Se considera segura para la anestesia dental y la anestesia epidural.

La ventilación mecánica postoperatoria puede ser necesaria para ayudar a la respiración después de la cirugía, especialmente en cirugías mayores. Es más común en el sobreviviente de Poliomielitis que actualmente utiliza ventilación mecánica o la ha necesitado en el pasado, la ventilación mecánica postoperatoria le da tiempo a los pulmones para recuperarse de los efectos de la cirugía y la anestesia.

Muchos sobrevivientes de la Polio parecen ser muy sensibles al dolor, particularmente en los miembros paralizados, y necesitaran medicación adicional para el dolor después de la cirugía. Es importante que se planee un tratamiento para manejar el dolor después de la cirugía. Una combinación de opciones a menudo funciona mejor.

El cirujano puede inyectar anestésico local en el sitio quirúrgico mientras el anestesiólogo puede dar la medicación para el dolor, de manera que esta esté activada cuando el individuo despierte y se le puede continuar con infusiones contra el dolor, que pueden ser auto-ajustadas.

Una de las decisiones más importantes relacionadas con la cirugía es dónde llevarla a cabo. Las preguntas a responder incluyen:

• ¿el hospital tiene un equipo quirúrgico con experiencia en el cuidado de sobrevivientes de Poliomielitis o personas con enfermedades neuromusculares?
• ¿estará disponible la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) si la ventilación mecánica postoperatoria fuera necesaria?
• ¿está el anestesiólogo anticipadamente dispuesto y demuestra preocupación por los problemas relacionados con la post-poliomielitis?
• ¿el anestesiólogo que atenderá el caso mide rutinariamente la transmisión neuromuscular?
• ¿el cirujano parece estar enterado de posibles problemas postoperatorios por la poliomielitis?

Los más importantes centros médicos con programas académicos de entrenamiento en anestesiología, y con una unidad de rehabilitación incorporada, a menudo cumplen estos criterios. Las personas con problemas menores post-poliomielíticos pueden ser consideradas para cirugía en la unidad de cirugía ambulatoria, si ésta cumple los criterios arriba descritos y si el individuo contará con ayuda en el hogar después de ser dado de alta.

Se debe esperar ver al anestesiólogo antes de haber elegido al cirujano para discutir con él el propio estado de salud y compartirle las preocupaciones respecto a la anestesia.

Si un individuo no puede comunicarse, es importante que un abogado o familiar que sepa los problemas potenciales, hable con el anestesiólogo. Si el anestesiólogo para la cirugía, sea ésta electiva o de urgencia, no parece demostrar una apropiada preocupación, el individuo tiene el derecho a rechazar la cirugía hasta que se sienta cómodo con la relación. Sin embargo, las cirugías de urgencia son más difíciles porque hay poco tiempo para planear.

Para cualquier cirugía, los sobrevivientes de la poliomielitis deben estar en el mejor estado de salud posible antes del procedimiento.

Translation by Jorge Federico Eufracio Téllez